Профессиональное и флеш мониторирование гликемии на помповой инсулинотерапии и без нее

Автор Александр Древаль

Новый метод самоконтроля диабета по результатам непрерывного мониторирования гликемии and #40;НМГ and #41; особенно актуален у больных, находящихся на помповой инсулинотерапии, тем более что старт помповой инсулинотерапии проводится с обязательной установкой системы НМГ [1,3]. В связи с новизной этих двух методов and #40;лечения диабета и контроля гликемии and #41; для широкой клинической практики, возникла острая необходимость издания лаконичных практических руководств по этой теме для врачей, как для самостоятельного изучения этих методов, так и на курсах повышения квалификации.
Исходя из вышесказанного и нашего опыта преподавания на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ и подготовлено данное руководство, которое будет полезным, в первую очередь, эндокринологам, терапевтам, работающим с больными сахарным диабетом, а также студентам старших курсов медицинских институтов, которые интересуются новыми направлениями в практической медицине.

• Язык: Русский
• Издатель: Aegitas
• Дата выпуска: 1 февр. 2021 г.
• ISBN: 9780369404558

Предварительный просмотр книги

cover_real_autor.jpg

КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

под редакцией профессора А.В. Древаля

Диджитал диабет

ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ

И ФЛЕШ МОНИТОРИРОВАНИЕ

ГЛИКЕМИИ НА ПОМПОВОЙ

ИНСУЛИНОТЕРАПИИ И БЕЗ НЕЕ

КРАТКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

под редакцией А.В. Древаля

Непрерывное мониторирование гликемии в реальном времени и ретроспективное

Помповая инсулинотерапия и ее комбинация с непрерывным мониторированием гликемии

Диджитал диабет

Москва • 2021

УДК 616.379-008.64-07-08 

ББК 54.15

Д44

ISBN 978-5-6045137-6-7

© Древаль А.В.

© Коллектив авторов

Редактор:

Древаль Александр Васильевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафе­дрой эндокринологии факультета усовершенствования врачей, руководитель отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клини­ческий институт им. М.Ф. Владимирского Минздрава России.

Профессиональное и флеш мониторирование гликемии на помповой инсулинотерапии и без нее / под ред. А.В. Древаля. —

М. : Диджитал Диабет, 2021; ил.

Новый метод самоконтроля диабета по результатам непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) особенно актуален у больных, находящихся на помповой инсулинотерапии, тем более что старт помповой инсулинотерапии проводится с обязательной установкой системы НМГ [1,3]. В связи с новизной этих двух методов (лечения диабета и контроля гликемии) для широкой клинической практики, возникла острая необходимость издания лаконичных практических руководств по этой теме для врачей, как для самостоятельного изучения этих методов, так и на курсах повышения квалификации.

Содержание

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. Непрерывное мониторирование гликемии в реальном времени и ретроспективное

1. Непрерывное флеш мониторирование гликемии (система FreeStyle Libre)

Древаль А.В., Слесарева Е.А., Шестакова Т.П.

1.1. Преимущества и недостатки

1.2. Показания к непрерывному мониторированию гликемии

1.3. Основные настройки и особенности использования системы непрерывного мониторирования гликемии FreeStyle Libre

1.3.1. Сенсор

1.3.1.1. Установка сенсора

1.3.1.2. Выбор места установки сенсора

1.3.1.3. Аппликатор сенсора

1.3.1.4. Проблемы, возникающие при установке сенсора, их причины, профилактика и устранение

1.3.1.5. Удаление сенсора

1.3.2. Сканер системы FreeStyle Libre

1.3.2.1. Первичная настройка сканера

1.3.2.2. Включение и выбор начальных настроек (установка языка, даты, времени, целевого диапазона гликемии)

1.3.2.3. Запуск нового сенсора

1.3.2.4. Проверка уровня глюкозы крови

1.4. Дополнительные функции и возможности сканера

1.4.1. Тренды гликемии

1.4.1.1. Интерпретация тренда гликемии в диабетологической практике

1.4.1.2. Алгоритм расчета препрандиальной дозы инсулина с учетом стрелок тенденции

1.4.1.3. Алгоритм расчета постпрандиальной дозы инсулина с учетом трендов гликемии

1.4.1.4. Алгоритмы профилактики и устранения гипогликемии по данным флеш мониторирования

1.4.1.5. Рекомендации при плановой физической нагрузке

1.4.2. Внесение заметок (количество углеводов, инсулин короткого и пролонгированного действия, физическая активность, прием медикаментов)

1.4.3. Электронный дневник (журнал) больного диабетом в сканере

1.4.4. Использование встроенного глюкометра

1.4.5. Измерение уровня кетонов крови

1.5. Правила и частота сканирований гликемии

1.6. Необходимость использования глюкометра

1.7. Электронный флеш-дневник диабетика

1.7.1. Установка электронного флеш-дневника диабетика на компьютер

1.7.2. Подключение сканера к ПК

1.7.3. Создание профиля сканера (дневника)

1.7.4. Общие принципы оценки данных НМГ

1.7.5. Флеш-дневник диабетика в виде «Отчетов»

1.7.6. Порядок создания отчетов

1.7.7. Сохранение отчетов на ПК

1.8. Интерпретация результатов непрерывного мониторирования гликемии FreeStyle Libre

1.8.1. Понятие «амбулаторного гликемического профиля»

1.8.2. Пять шагов оценки амбулаторного гликемического профиля

1.8.2.1. Качество данных

1.8.2.2. Целевой диапазон и время в целевом диапазоне

1.2.2.3. Оценка гипогликемий

1.8.2.4. Вариабельность гликемии

1.8.2.5. Стабильность гликемического профиля

1.9. Непрерывное мониторирование гликемии у беременных с сахарным диабетом

1.10. Клинические примеры и задачи

Клинический случай 1.

Результаты коррекции сахароснижающей терапии на основе данных ФМГ

Рекомендации по дальнейшему лечению:

Резюме:

Клинический случай 2.

2. Непрерывное мониторирование гликемии с ретроспективной оценкой данных (профессиональное НМГ)

Ковалева Ю.А., Шестакова Т.П., Древаль О.А.

2.1. Место профессионального НМГ в клинической практике

2.2. Система профессионального непрерывного мониторирования гликемии iPRO2

2.3. Показания для проведения профессионального НМГ

2.4. Возможности профессионального НМГ в клинической практике

2.5. Эффективность профессионального НМГ у пожилых и беременных

2.6. Условия для проведения профессионального НМГ

2.7. Практическое использование системы проф-НМГ iPRO2

2.7.1. Установка системы iPRO2

2.7.2. Калибровка сенсора системы iPRO2

2.7.3. Особенности работы сенсора системы iPRO2

2.7.4. Считывание данных с системы iPRO2

2.7.5. Отчеты данных iPRO2

Глава II. Помповая инсулинотерапия и ее комбинация с непрерывным мониторированием гликемии

Древаль А.В., Барсуков И.А., Слесарева Е.А.

3.1. Определение помповой инсулинотерапии

3.2. Доказательства эффективности помповой инсулинотерапии

3.3. Показания к применению помповой инсулинотерапии

3.4. Противопоказания к применению помповой инсулинотерапии

3.5. Преимущества и недостатки применения помповой инсулинотерапии

3.6. Проблемы, возникающие при использовании помповой инсулинотерапии

3.7. Основные причины прекращения помповой инсулинотерапии

3.8. Начальный этап помповой инсулиновой терапии

3.8.1. Отбор пациентов для помповой инсулинотерапии

3.8.2. Алгоритм перевода на помповую инсулинотерапию

3.8.3. Выбор инсулиновой помпы

3.8.4. Согласование с пациентом

3.8.5. Применение при обучении физраствора

3.9. Начало помповой инсулинотерапии

3.9.1. Кто должен присутствовать в начале помповой инсулинотерапии?

3.9.2. Контроль помповой инсулинотерапии

3.9.3. Факторы успеха помповой инсулинотерапии

3.9.4. Первоначальная настройка помпы

3.9.5. Соблюдение стерильности

3.9.6. Целевые показатели

3.10. Расчет доз инсулина при помповой инсулинотерапии

3.10.1. Коррекция базальной скорости

3.10.2. Режимы базальной скорости инсулина

3.10.3. Оптимизация базальной скорости

3.10.4. Временная базальная скорость

3.10.5. Болюсный режим введения инсулина

3.10.6. Время действия инсулина

3.10.7. Соотношение инсулин/углеводы, углеводный коэффициент (УК)

3.10.8. Коэффициент чувствительности к инсулину (КЧИ)

3.10.9. Модификация болюса инсулина

3.10.10. Активный инсулин («Болюс на борту»)

3.10.11. Расширенные режимы болюса

3.11. Использование специального дневника при установке инсулиновой помпы в стационаре

3.12. Руководство по анализу данных помпы

3.13. Особые случаи

3.13.1. Лечение необъяснимой гипергликемии

3.13.2. Инсулиновые ручки – запасной вариант

3.13.3. Алгоритм помповой инсулинотерапии во время болезни

3.13.4. Тяжелая гипогликемия

3.14. NICE DG21 рекомендации по использованию систем с пороговым сенсором

3.15. Прекращение помповой инсулинотерапии

3.16. Прекращение наблюдения больного диабетом у педиатра по возрасту

3.17. Физическая активность и помповая инсулинотерапия

3.17.1. Аэробные тренировки

3.17.2. Анаэробные тренировки

3.17.3. Комбинированные тренировки

3.17.4. Профилактика развития гипогликемии после физической нагрузки

3.17.5. Ночная гипогликемия

3.17.6. Помповая инсулинотерапия во время физической активности

3.17.7. Тренировки на фоне временного отключения помпы

3.18. Размещение информации на интернет-ресурсах

3.19. Приложение

3.19.1. Протокол тестирования базального режима:

3.19.2. Шкала GOLD распознавания гипогликемии

3.19.3. Анкета Clarke для выявления нарушения распознавания гипогликемии

3.19.4. Специальный дневник пациента, используемый при установке инсулиновой помпы в стационаре

ВВЕДЕНИЕ

Новый метод самоконтроля диабета по результатам непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) особенно актуален у больных, находящихся на помповой инсулинотерапии, тем более что старт помповой инсулинотерапии проводится с обязательной установкой системы НМГ [1,3]. В связи с новизной этих двух методов (лечения диабета и контроля гликемии) для широкой клинической практики, возникла острая необходимость издания лаконичных практических руководств по этой теме для врачей, как для самостоятельного изучения этих методов, так и на курсах повышения квалификации.

Исходя из вышесказанного и нашего опыта преподавания на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ и подготовлено данное руководство, которое будет полезным, в первую очередь, эндокринологам, терапевтам, работающим с больными сахарным диабетом, а также студентам старших курсов медицинских институтов, которые интересуются новыми направлениями в практической медицине.

Профессор А.В. Древаль

Глава I. Непрерывное мониторирование гликемии в реальном времени и ретроспективное

Введение

В течение последних нескольких лет произошло, фактически, революционное изменение практики самоконтроля сахарного диабета, связанное с широкой доступностью для больных диабетом средств непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) в реальном времени, причем как в обыденной жизни, так и при подборе сахароснижающей терапии в поликлинике или стационарных условиях [7]. Но проблема заключается в том, что идеология оценки качества сахароснижающей терапии по результатам исследования гликемии глюкометром и по результатам НМГ, существенно различается. Более того, в последнем случае необходимо периодически сопоставлять результаты НМГ и данные глюкометра, чтобы принять адекватное решение по сахароснижающей терапии [4,9]. До сих пор также распространено мнение не только среди больных диабетом, но и врачей, что НМГ отличаются от самоконтроля гликемии глюкометром только тем, что позволяют исследовать глюкозу крови, не прокалывая каждый раз палец ланцетом. Это действительно одно из существенных преимуществ НМГ по сравнению с глюкометром, но не главное. А главное заключается в том, что устройства НМГ могут прогнозировать наступление у больного в ближайшем времени гипогликемии или гипергликемии. И это обстоятельство позволяет принять меры профилактики этих состояний. Есть достаточно много и других тонкостей анализа данных НМГ, которые важны врачу для оценки качества лечения диабета по результатам НМГ [22]. Они и представляют предмет монографии, основанной на нашем опыте интенсивной практики использования НМГ на фоне различной сахароснижающей терапии, в том числе и на фоне помповой инсулинотерапии. Книга предназначена эндокринологам, а также терапевтам и врачам других специальностей, которые хотят получить не только представление об этом новом методе контроля гликемии, но и начать им безотлагательно пользоваться в клинической практике.

Отдельно заметим, с учетом сложившейся ситуации с COVID-19, что НМГ, с нашей точки зрения, может оказаться очень полезным инструментом наблюдения за поведением гликемии в случае нахождения больного диабетом с COVID-19 в специализированном стационарном отделении по лечению COVID-19. Как показал наш опыт работы, в защитных костюмах от COVID-19 чрезвычайно неудобно контролировать гликемию глюкометром и устройства для НМГ решают эту проблему, так как для определения гликемии достаточно портативный прибор поднести к сенсору глюкозы.

В настоящее время для оценки качества гликемического контроля наиболее часто используют определение уровня HbA1c и измерение уровня глюкозы крови глюкометром. Однако, ни тот, ни другой способ не дают возможности оценить вариабельность гликемии в течение суток, а также выявить бессимптомную гипогликемию, в том числе, ночную. При этом бессимптомные гипогликемии повышают риск развития тяжелой гипогликемии, особенно у получающих интенсифицированную инсулинотерапию, лиц пожилого возраста с когнитивными нарушениями и способствуют при сопутствующих диабету сердечно-сосудистых заболеваниях развитию острых сосудистых осложнений в том числе, фатальных нарушений ритма сердца и внезапной смерти [26]. Опасение развития гипогликемии может приводить к необоснованному редуцированию дозы инсулина и пропуску инъекций, что снижает качество сахароснижающей терапии [17].

Вышеперечисленные проблемы сахароснижающей терапии в значительной степени решаются непрерывным мониторированием гликемии, так как оно позволяет:

—получить полную картину  изменения гликемии в течение суток;

—выявить все эпизоды гипогликемии (в том числе бессимптомной) и высокой гипергликемии;

—пациенту и врачу наблюдать характерные для больного изменения гликемии после еды, физических упражнений, на сахароснижающие препараты, особенно при изменении в схеме лечения;

—сопоставить непрерывные кривые гликемии в различные дни недели, что дает возможность выбирать специальные режимы инсулинотерапии в разные дни недели.

1. Непрерывное флеш мониторирование гликемии (система FreeStyle Libre)

Древаль А.В., Слесарева Е.А., Шестакова Т.П.

Система непрерывного флеш мониторирования гликемии FreeStyle Libre (ФМГ) применяется для измерения уровня глюкозы в межклеточной (интерстициальной) жидкости. Она разработана для самоконтроля гликемии при сахарном диабете, для больных старше трех лет. Следует заметить, что у детей с диабетом (возраст 4 – 17 лет) ФМГ используется под обязательным контролем родителей или других обученных ФМГ взрослых [6].

Устройство для ФМГ состоит из двух основных компонентов:

1.Сенсор (датчик), непрерывно измеряющий концентрацию глюкозы в интерстициальном пространстве, который устанавливается на 14 дней, обычно на заднюю поверхность плеча (рис.1.1. и табл.1.1).

2.Электронный компактный ручной сканер (рис. 1.1. и табл.1.2), который считывает показатели сенсора, автоматически преобразовывает их по специальной формуле в концентрацию глюкозы крови и представляет рассчитанную концентрацию глюкозы крови больному/врачу на дисплее. Предусмотрена также возможность передачи данных со сканера в специальную, разработанную производителем программу, для визуального и статистического анализа данных ФМГ за сутки или несколько дней. Данные в сканере хранятся максимум 90